如何评价非心脏手术患者术前植入冠状动脉支架?

随着年龄的增长，术前患有心血管疾病的患者逐渐增多，尤其是部分冠心病患者和既往植入冠状动脉支架的患者。胸外科手术是一种高危的专科手术。如何正确评估和准备此类患者。

1.心血管产品冠状动脉支架应用广泛

尽管指南建议推迟经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的非心脏手术，但3.5%或更多的患者在支架植入后6个月内接受了非心脏手术。

值得注意的是，经皮冠状动脉介入治疗后一年内接受手术的患者与未使用冠状动脉支架的患者相比，围手术期不良事件的风险显著增加(分别为8.9%和1.5%;调整后或为2.6[95%置信区间:1.4 ~ 4.9];P < 0.001)。

缺血性事件发生的风险与支架植入与非心脏手术之间的时间成反比，与早期停用双抗血小板治疗直接相关。在某些情况下，患者可能在围手术期出现支架血栓形成和心肌梗死。

接受冠状动脉支架植入术的患者是否应推迟手术，应综合权衡“延迟手术相关风险”与“停止双重抗血小板治疗导致血栓形成风险”之间的关系。

2.心血管产品冠状动脉支架植入术后分析

一项针对美国退伍军人的大样本研究包括28029名接受过41989年手术的患者。结果显示:主要心血管不良事件或死亡(MACE)发生率为11.6%;PCI术后6周至6个月MACE发生率为6.4%;PCI术后6个月至1年MACE发生率为4.2%，PCI术后1年MACE发生率为3.5%。

非心脏手术应尽可能在冠状动脉球囊扩张后2周内、裸金属支架置入后30天内或药物洗脱支架置入后12个月内推迟。尽管一些研究认为在药物洗脱冠状动脉支架植入术后3到6个月或更长时间内进行手术可能是安全的，但目前的指南并不建议这样做。

对于药物洗脱支架植入6个月或以上的患者，外科医生和麻醉师必须在考虑变量“时间”的同时，确定进一步延迟手术的风险是否会大于心肌梗死和支架血栓形成的预期风险。

冠状动脉支架植入术后心血管产品美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)都建议继续使用阿司匹林进行抗血小板治疗，而欧洲指南更倾向于根据出血和血栓风险做出个性化决定。

一项大样本研究（POISE-2）的事后分析表明，冠状动脉支架植入术后接受非心脏手术的患者围手术期使用阿司匹林与降低30天死亡率或非致命性心肌梗死相关（阿司匹林组为6.0%，非阿司匹林组为11.5%；危险比为0.50）[95%置信区间：0.26~0.95]）。

对于冠状动脉支架植入术患者，评估围手术期危险因素如下:

冠状动脉支架植入术时机等因素

PCI到非心脏手术的时间	< 3个月	3 - 6个月	6 - 12个月	＞12个月
类型的冠状动脉支架	药物洗脱支架		裸金属支架
冠状动脉病变和支架长度	相对较长的		相对较短
PCI原始证据	急性冠脉综合征		稳定冠状动脉综合症

患者年龄和并发症

年龄	老的(≥ （60岁）	年轻(小于60岁)
心脏衰竭	对	没有
肾功能GFR	< 30毫升/分钟	≥30mL/min
血红蛋白水平	< 10 g / dL	≥10 g / dL

手术因素

手术引起的心血管危险因素	高风险手术	低风险手术
手术相关出血的风险	高	低的
行动的紧迫性	应急操作	择期手术
颜色分类(危害等级)	高风险	中等风险	低风险

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