如何评估非心脏手术前植入冠状动脉支架的患者?

随着年龄的进步，术前有心血管疾病的患者逐渐增多，尤其是一些有冠心病且曾植入冠状动脉支架的患者。胸外科手术是高危专科手术之一。如何正确评估和准备这类患者。

1.心血管产品冠状动脉支架应用广泛

虽然指南建议在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后推迟非心脏手术，但3.5%或更多的患者在支架植入后6个月内接受了非心脏手术。

值得注意的是，经皮冠状动脉介入治疗后1年内接受手术的患者围手术期不良事件风险明显高于未接受冠状动脉支架治疗的患者(分别为8.9%和1.5%;调整或为2.6[95%置信区间:1.4 ~ 4.9];P < 0.001)。

缺血事件发生的风险与支架植入时间与非心脏手术时间成反比，与早期停止双重抗血小板治疗直接相关。在某些情况下，患者在围手术期可能出现支架内血栓形成和心肌梗死。

冠状动脉支架植入术患者是否应延期手术，应综合权衡“延期手术相关风险”与“停止双重抗血小板治疗引起血栓形成风险”的关系。

2.冠状动脉支架置入术后心血管制品的分析

一项针对美国退伍军人的大样本研究包括28029名病人，他们接受了41989次手术。结果显示:主要不良心血管事件或死亡(MACE)发生率为11.6%;PCI术后6周~ 6个月MACE发生率为6.4%;PCI术后6个月~ 1年MACE发生率为4.2%，1年MACE发生率为3.5%。

非心脏手术应尽量在冠脉球囊扩张后2周内、金属裸支架植入术后30天内或药物洗脱支架植入术后12个月内推迟。虽然一些研究认为药物洗脱冠状动脉支架植入术后3 - 6个月或更长时间内进行手术可能是安全的，但目前的指南不推荐这样做。

对于药物洗脱支架植入6个月及以上的患者，外科医生和麻醉医师在考虑“时间”变量的同时，必须判断进一步延迟手术的风险是否大于心肌梗死和支架血栓形成的预期风险。

冠状动脉支架植入后心血管产品美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)都建议继续使用阿司匹林进行抗血小板治疗，而欧洲指南更倾向于根据出血和血栓的风险做出个性化的决定。

一项大样本研究(POISE-2)的事后分析表明，冠状动脉支架植入术后接受非心脏手术的患者围手术期使用阿司匹林与30天死亡率或非致死性心肌梗死的减少相关(阿司匹林组6.0% vs非阿司匹林组11.5%;风险比0.50[95%置信区间:0.26 ~ 0.95])。

对于冠状动脉支架植入术患者，围手术期危险因素评估如下:

冠状动脉支架植入时机等因素

从PCI到非心脏手术的时间	< 3个月	3 - 6个月	6 - 12个月	> 12个月
类型的冠状动脉支架	药物洗脱支架		裸金属支架
冠状动脉病变和支架长度	相对较长的		相对较短
PCI的原始证据	急性冠脉综合征		稳定冠状动脉综合症

患者年龄及并发症

年龄	高龄(≥60岁)	年龄(< 60岁)
心脏衰竭	是的	没有
肾小球滤过率(GFR)肾功能	< 30毫升/分钟	≥30毫升/分钟
血红蛋白水平	< 10 g / dL	≥10 g / dL

手术因素

手术引起的心血管危险因素	高风险手术	低风险的手术
手术相关出血的风险	高	低
行动的紧迫性	应急操作	选择性外科手术
颜色分类(危险等级)	高的风险	中等风险	低风险

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