内窥镜在脊柱外科中的应用

1.从脖子前面进入

内窥镜辅助经口技术是一种微创替代传统的前经口方法在颈椎髓质交界区进行前路手术。

血管神经鞘置于工作通道两侧，内脏结构置于工作通道内侧，类似标准的显微外科方法。前纵韧带和相邻椎体的前外侧边界均由工作套筒的前端覆盖。因此，传统的显微手术在不切除椎间盘的情况下无法穿透椎间隙。

内窥镜下可使用研磨钻、环形钻、微刀片、各种类型的镊子、钩、双极电凝以及多余的骨来去除椎间盘突出。采用这种入路可以看到椎间孔周围和椎管内的区域，但椎弓根之间的区域不能进入。

与脊柱其他部位相比，颈椎前路内镜的使用具有明显的优势，它允许更有效地减压椎管和/或神经根(甚至椎动脉)，而不需要进行椎间盘切除术、椎间融合术或椎间关节成形术。

术后很少需要进行引流或制动。

2.从颈后入路

方法和技术与典型的后入路相同，但前入路需要不同的工作管直径和上面所示的大量内窥镜设备。

3.从胸腔前面入路

脊柱手术可以在内窥镜下进行，也可以在内窥镜下，借助胸腔镜和纵隔镜，以及独特的套管针和设备进行。胸腔镜可用于胸椎椎间盘突出减压或前外侧钢板固定等手术。

胸腔镜手术用于胸椎间盘切除术最早是由Rosenthal等人于1994年提出的。在脊柱外科领域，电视胸腔镜手术有多种应用。椎间内固定融合，椎体切除重建，内固定稳定胸椎均可采用该入路。

4.从腰椎后方入路

(1)层间的方法

该手术可与传统的显微手术相媲美。有限黄韧带切除术用于进入椎管，损伤硬脑膜或神经结构的风险与显微手术相当。这种方法显示椎间盘后管结构的容易程度取决于矢状位进入椎间间隙的角度，以及手术的分割。

同样，采用这种方法，很难看到椎弓根和对侧腹侧硬脑膜结构之间的区域。当椎板间窗太小时，通常需要切除部分椎板和/或结节内侧，以提供一个平滑的工作通道，特别是目前工作通道大、外径大的内窥镜。

(2)后外侧的方法

这是通过椎间孔去除突出椎间盘组织和进入椎间盘的最流行的方法。该手术与身体矢状面呈60度角进行，孔在相应的椎间盘水平进入。病人可俯卧位或平卧位。神经根(特别是在椎间盘高度显著下降的情况下)和血管损伤是两种最常见的术中危险。

即使关节隆起处没有骨赘生长，也必须经常切除上关节隆起的外侧边界，以充分暴露孔，特别是对于短弓的患者。此外，使用这种方法只能到达侧腹侧硬膜外区域。

(3)远侧或极侧入路

腹侧硬膜外间隙(除椎弓水平外)、椎间孔和椎间孔外侧部分均可通过该技术进入。通常靠近椎孔时，椎孔与矢状面呈小倾角，略小于90°。在冠状面关节隆起处做皮肤穿刺。患者俯卧位，躺下。

虽然短椎弓根和广泛椎间盘突出的患者进入椎管前区仍有问题，但与后外侧入路相比，关节隆起没有那么明显。该手术与后外侧入路具有相同的风险。在上腰椎水平，硬脑膜损伤以及腹膜后器官损伤的风险增加。因此，术前CT或MRI对上腰椎患者确定手术段腹膜后结构至关重要。

5.从前腰椎入路

腹腔镜技术使腹侧脊柱的各种手术成为可能。Deblick在1992年进行了腹腔镜L5-S1椎间融合术，而Obenchain在1991年进行了腹腔镜L5-S1椎间盘切除术。前路椎间融合可通过腹腔镜在L4-L5和L5-S1节段植入。采用腹腔镜后腹膜法植入前钢板可恢复前柱稳定。